Cap assurances - Assurance entreprise

Pour votre activité vous utilisez des bâtiments industriels de dimensions importantes qui doivent répondre à des normes contraignantes. Notre rôle est de vous conseiller sur la préventions des risques et de les garantir dans des conditions optimales.

FORMULAIRE MULTIRISQUES INDUSTRIELS

NB: Les champs marqués d'une * sont obligatoires.

Informations générales

Nom (ou raison sociale)* SIRET* Téléphone * Fax* E-mail* Situation des risques Activités exercées Qualité du proposant : Propriétaire Co-propriétaire Locataire total Locataire partiel

Renonciation à recours

Proposant locataire : a-t-il renoncé à recours contre le propriétaire ?
OUI NON Proposant propriétaire : a-t-il renoncé à recours contre le(s) locataire(s) ?
OUI NON Autres renonciations à recours

ANTÉCÉDENTS

Date de création de l'entreprise Le proposant : A-t-il été, au cours des 3 dernières années, en liquidation ou en redressement judiciaire ? OUI NON Si le proposant il a été assuré pour ce risque, à quelle société ? N°de police Si au cours des 3 dernières années ont été déclaré des sinistres, nous en préciser la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance : Si le précedent contrat al été résilié, indiquez le motif de la résiliation :

INCENDIE-DEGATS DES EAUX- RISQUES ANNEXES

Ìndiquez un n° de bâtiment et l'affectation des bâtiments (en détails)

Indiquez pour chaque bâtiment (à l'aide des n° précédents) et la nature des matériaux pour :

Ossature
Murs Extérieurs
Planchers
Nombre de niveaux
Couverture
Aménagements et revêtements intérieurs

CONTIGUITÉ PROXIMITÉ

Indiquez précisément :

Le nom des voisins.
Leur activité respective.
Si il sont ou non sous la même toiture.
Emplacement contigu avec ou sans communication.
Indiquer selon les cas la distance entre vous et eux.

Commentaires :

CHAUFFAGE DES LOCAUX OU CHAUFFAGE INDUSTRIEL

Indiquez précisément pour chaque bâtiment (utilisez le n°) :

Mode de chauffage.
Source d'énergie.
Situation du générateur.

INSTALLATIONS ELECTRIQUES

Contrôle annuel par un vérificateur agrée CNPP (clause 27A)
OUI NON Contrôle thermographique infrarouge par un opérateur titulaire du certificat d'aptitude du CNPP OUI NON

PROTECTION/PREVENTION

Extincteurs mobiles (clause 28A) Robinets d'Incendie Armés (clause 28B) Extinction automatique à eau (clause 28D) Détection Automatique Incendie (clause 28E) Autres moyens de protection et prévention (extinction automatique ponctuelle, abonnement prévention conseil…) Moyens de secours extérieurs, bouches ou poteaux d'incendie, caserne des pompiers (distances et délais d'intervention) Surveillance, gardiennage

TENUE DU RISQUE

Interdiction de fumer Balayage quotidien Déchets : nature Evacuation des locaux : moyens Evacuation des locaux : Fréquence Stockage des déchets Enlèvement définitif : fréquence

AGGRAVATIONS

Travail du bois : situation, importance en capitaux, surface

Peintures et vernis

Nature des peintures utilisées Mode d'application

Liquides inflammables :

Nature des produits, point d'éclair Situation et quantités Caractéristiques du local

Stockages : importance en surfaces, modes et hauteurs de stockage Emballages : Nature, quantité, situation dans le risque

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

Capitaux des biens et responsabilités

Bâtiments Mobilier, matériel Marchandises Matériel, marchandises en tous lieux Assurance dépositaire matériel marchandises Frais et pertes Supports d'information (informatique ou non) Recours des voisins et des tiers Valeur à neuf sur : Bâtiments Matériel Pertes indirectes sur justificatifs
% sur : Bâtiments Matériel Marchandises
Capitaux : Honoraires d'experts Garantie des investissements Eventuelle

DOMMAGES ELECTRIQUES

Montant de la garantie

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

Moyens de fermeture et de protections mécaniques (portes, devanture, fenêtres et autres ouvertures) : Alarme Télésurveillance Gardiennage Coffre-fort Référence du coffre-fort Si vous avez fait appel à un installateur qualifié A.P.S.A.D., indiquez le nom de la société et la nature de l'intervention :

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

Matériel marchandises Déteriorations immobilières Frais de clôture Espèces en meubles fermés à clef Espèces en coffre-fort Transports de fonds

BRIS DE GLACES ET D'ENSEIGNES

Présence de verres spéciaux (verre feuilleté, vitraux...) OUI NON Présence de murs rideaux en produits verriers OUI NON Montant de la garantie

BRIS DE MACHINES

Sur l'ensemble du matériel Sur le matériel désigné ci-après

Merci de préciser pour chaque élément :

Nature du matériel.
Marque.
Type N° de série.
Année de construction.
Valeur à neuf.

Montant de la garantie

PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE
(La garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

Nature des produits concernés Alarme arrêt compresseurs ou remontée de température Montant de la garantie

TOUS RISQUES INFORMATIQUE

Matériel Frais de duplication des supports informatiques Frais de reconstitution et d'adaptation des logiciels Frais supplémentaires d'exploitation Frais d'agios et de découvert bancaire COULAGE

Nature des cuves (acier inox, aluminium, polyester, béton, bois...) Volumes des cuves Montant de la garantie

BRIS DE BOUTEILLES

Montant de la garantie

EFFONDREMENT

Montant de la garantie

TOUS RISQUES SAUF

Montant de la garantie

CATASTROPHES NATURELLES

Sinistres déclarés au cours des 10 dernières années : OUI NON Si OUI, indiquer date, nature et coût des sinistres : Le risque est-il situé en zone inondable ? Le risque est-il situé à proximité d'un cours d'eau ?

PERTES D'EXPLOITATION

Marge brute annuelle assurée, tendance comprise Période d'indemnisation en mois (ne peut être inférieure à 12 mois) Limitation contractuelle assurée Frais supplémentaires additionnels Carence en fournisseurs Pénalités de retard Honoraires d'experts

	Numéro de comptes	Exercice N	Exercice N-1
A. Produits d'exploitation
Chiffre d'affaire	+70
Production immobilisée	+72
Sous-total
Production stockée en augmentation	+71
ou en diminution	-71

Total A


B. Charges variables d'exploitation
Achat de matières premières	+601
Achats de matières consommables	+6021
Achats d'emballages	+6026
Achats de marchandises	+607
Frais de transports sur achats	+6241
Frais de transports sur ventes	+6242
Sous-total

Remises, rabais, ristournes	-609
	-629
1er résultat partiel

Variations de stocks : en augmentation	-6031
	-6032
	-6037
2ème résultat partiel

ou en diminution	6031
	+6032
	+6037
2ème résultat partiel

Total B


MARGE BRUTE ANNUELLE = A - B

COEFFICIENTS D'ÉVOLUTION ANNUELLE PRÉVUS POUR LE PROCHAIN EXERCICE :

Marge brute Chiffre d'affaire

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

RESPONSABILITÉ CIVILE

RESPONSABILITÉ CIVILE D'EXPLOITATION

Effectif (y compris le chef d'entreprise)

RESPONSABILITÉ CIVILE APRÈS TRAVAUX OU LIVRAISON

Le proposant fait appel à des sous-traitants Si il exerce des activités en dehors de la France Métropolitaine, précisez le pays : Désignation et nature des produits / matériels vendus ou installés

Si vous souhaitez une copie de votre demande vous pouvez imprimer cette page avant de cliquer le bouton ci-dessous.

Titre

Assurance pour entreprises

FORMULAIRE MULTIRISQUES INDUSTRIELS

Informations générales

ANTÉCÉDENTS

INCENDIE-DEGATS DES EAUX- RISQUES ANNEXES

CONTIGUITÉ PROXIMITÉ

CHAUFFAGE DES LOCAUX OU CHAUFFAGE INDUSTRIEL

INSTALLATIONS ELECTRIQUES

PROTECTION/PREVENTION

TENUE DU RISQUE

AGGRAVATIONS

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

DOMMAGES ELECTRIQUES

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

BRIS DE GLACES ET D'ENSEIGNES

BRIS DE MACHINES

PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE
(La garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

TOUS RISQUES INFORMATIQUE

BRIS DE BOUTEILLES

EFFONDREMENT

TOUS RISQUES SAUF

CATASTROPHES NATURELLES

PERTES D'EXPLOITATION

COEFFICIENTS D'ÉVOLUTION ANNUELLE PRÉVUS POUR LE PROCHAIN EXERCICE :

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

RESPONSABILITÉ CIVILE

RESPONSABILITÉ CIVILE D'EXPLOITATION

RESPONSABILITÉ CIVILE APRÈS TRAVAUX OU LIVRAISON

Titre

Assurance pour entreprises

FORMULAIRE MULTIRISQUES INDUSTRIELS

Informations générales

ANTÉCÉDENTS

INCENDIE-DEGATS DES EAUX- RISQUES ANNEXES

CONTIGUITÉ PROXIMITÉ

CHAUFFAGE DES LOCAUX OU CHAUFFAGE INDUSTRIEL

INSTALLATIONS ELECTRIQUES

PROTECTION/PREVENTION

TENUE DU RISQUE

AGGRAVATIONS

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

DOMMAGES ELECTRIQUES

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

MONTANT DES GARANTIES SOUHAITEES

BRIS DE GLACES ET D'ENSEIGNES

BRIS DE MACHINES

PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE (La garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

TOUS RISQUES INFORMATIQUE

BRIS DE BOUTEILLES

EFFONDREMENT

TOUS RISQUES SAUF

CATASTROPHES NATURELLES

PERTES D'EXPLOITATION

COEFFICIENTS D'ÉVOLUTION ANNUELLE PRÉVUS POUR LE PROCHAIN EXERCICE :

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

RESPONSABILITÉ CIVILE

RESPONSABILITÉ CIVILE D'EXPLOITATION

RESPONSABILITÉ CIVILE APRÈS TRAVAUX OU LIVRAISON

PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE
(La garantie bris de machines doit avoir été souscrite)