Cap assurances

Pour exercer votre activité, vous possédez des bureaux, notre rôle est de vous conseiller sur la prévention des risques et de les garantir dans les meilleurs conditions.

FORMULAIRE MULTIRISQUES

NB: Les champs marqués d'une * sont obligatoires.

Informations générales

Nom du preneur d'assurance (si le contrat est souscrit ou non) :* Prénom :* Adresse :* Tél. :* (ex : 0123456789) Fax :* (ex : 0123456789) SIRET :* Adresse e-mail :* Date d'effet : Échéance annuelle : N° du contrat Périodicité : Annuelle Semestrielle Adresse des locaux Activités professionnelles *

Situation de risque :

Situation des locaux

Centre ville Zone industrielle / artisanale Isolé Bâtiment + 28 m de haut Bâtiment classé Autre : Date de création de l'entreprise : Mode de chauffage : Matériaux de construction : Couverture : Le proposant peut-il avoir des marchandises dans d'autres lieux que ceux ci-dessus ? OUI NON Si OUI, précisez : Dépendances sans communication Distance les séparant des locaux principaux m Si les locaux comportent des chambres froides, quelle est leur capacité ? m³

Antécédents

L'assuré a été déclaré en état de liquidation ou en redressement judiciaire. Si l'assuré a été assuré pour ce risque indiquez à quelle société : Indiquez aussi le n° de police : Si l'assuré a déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années (y compris catastrophes naturelles), indiquez la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance : Si le précédant contrat a été résilié merci d'indiquer le motif de résiliation.

GARANTIES DE BASE

INCENDIE-DEGATS DES EAUX-RISQUES ANNEXES

Superficie m² Contenu incendie € Contenu dégâts des eaux €

Voisinage :

Quelles sont les activités exercées à moins de 50 m des locaux assurés ? Protection incendie

Extincteurs

RIA Sprinkler Détection Electricité vérifiée Si il y a présence de matériaux et/ou liquides inflammables, indiquez la nature et la quantité :

ASSISTANCE

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

PARTIES A PROTEGER	DESCRIPTION DES PROTECTIONS MECANIQUES
Porte d'accès principal	(préciser la nature de la porte, des serrures et le type de grille ou de rideau)
Devantures	(préciser notamment : rideau métallique, grille, type et épaisseur du verre)
Porte(s) d'accès secondaire	(préciser la nature de la porte et des serrures)
Autres ouvertures (fenêtres, lucarnes, vasistas,soupiraux…)

Description des protections électroniques :

Volumétrique Périmétrique Périphérique Installateur d'alarme Installateur qualifié A.P.S.A.D. Télésurveillance : OUI NON Si OUI, nom de la Société Gardiennage : OUI NON Si OUI, nature Coffre-fort

BRIS DE GLACE

Valeur des glaces €

BRIS DE MACHINES (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

Valeur réelle et totale du matériel

€ (LCI : 75000 euros) PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE (la garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

Valeur des marchandises €

MATÉRIEL INFORMATIQUE ET BUREAUTIQUE (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

Valeur réelle et totale du matériel € Frais supplémentaires € Frais de reconstitution €

TOUS RISQUES SAUF

Capital €

FRAIS SUPPLEMENTAIRES D'EXPLOITATION

Chiffre d'affaires annuel Hors Taxes € LCI €

PERTES D'EXPLOITATION FORFAITAIRES

Chiffre d'affaires annuel Hors Taxes € Marge brute €

PERTES D'EXPLOITATION AVEC DÉROGATION À LA RÈGLE PROPORTIONNELLE

Marge brute annuelle (figurant dans les derniers comptes déposés de l'entreprise) € Coefficient d'évolution annuelle prévu pour le prochain exercice %

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

Valeur assurée €

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Titre

Assurance multirisques
pour bureaux
ou bâtiments

FORMULAIRE MULTIRISQUES

Informations générales

Antécédents

GARANTIES DE BASE

INCENDIE-DEGATS DES EAUX-RISQUES ANNEXES

Voisinage :

ASSISTANCE

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

BRIS DE GLACE

BRIS DE MACHINES (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

€ (LCI : 75000 euros) PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE (la garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

MATÉRIEL INFORMATIQUE ET BUREAUTIQUE (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

TOUS RISQUES SAUF

FRAIS SUPPLEMENTAIRES D'EXPLOITATION

PERTES D'EXPLOITATION FORFAITAIRES

PERTES D'EXPLOITATION AVEC DÉROGATION À LA RÈGLE PROPORTIONNELLE

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

Titre

Assurance multirisques pour bureaux ou bâtiments

FORMULAIRE MULTIRISQUES

Informations générales

Antécédents

GARANTIES DE BASE

INCENDIE-DEGATS DES EAUX-RISQUES ANNEXES

Voisinage :

ASSISTANCE

GARANTIES OPTIONNELLES

VOL

BRIS DE GLACE

BRIS DE MACHINES (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

€ (LCI : 75000 euros) PERTE DE MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE (la garantie bris de machines doit avoir été souscrite)

MATÉRIEL INFORMATIQUE ET BUREAUTIQUE (garantie soumise à l'application de la règle proportionnelle de capitaux)

TOUS RISQUES SAUF

FRAIS SUPPLEMENTAIRES D'EXPLOITATION

PERTES D'EXPLOITATION FORFAITAIRES

PERTES D'EXPLOITATION AVEC DÉROGATION À LA RÈGLE PROPORTIONNELLE

VALEUR VÉNALE DU FONDS DE COMMERCE

Assurance multirisques
pour bureaux
ou bâtiments