Titre

Nom propre SARL Eurl SA autre (préciser) Raison sociale* Adresse complète*

S'agit-il de l'adresse ?

postale statutaire

Informations diverses :

N° de téléphone* (ex : 0123456789) N° de télécopie* (ex : 0123456789) N° de SIRET* Code APE* Adresse e-mail* Date de création de l'entreprise Nombre total de salariés dans l'entreprise, y compris le dirigeant dont (nombre de chauffeurs) Chiffre d'affaire de l'année précédente Prévisionnel de l'année en cours Nom de la personne à contacter Son n° de téléphone Fonction

NOM Prénom Adresse complète N° de téléphone

Date de souscription Date d'échéance Nom de la compagnie Un ou plusieurs contrats ont-ils été résiliés par votre assureur ?
OUI NON Pour le contrat auto, avez-vous souscrit la garantie "responsabilité civile" et la garantie "dommages" auprès du même assureur ? OUI NON Si OUI, indiquez la compagnie

Usage

TPM TPPC TPV

Transports de marchandises vous appartenant (propre compte) Transports de marchandises pour le compte de tiers avec vos propres véhicules   Nom du locataire
(nous fournir obligatoirement le contrat ou la convention qui vous lie)

Régional National International Europe Pays de l'Est Indiquer les pays Préciser la zone

Au cours des 3 dernières années, avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres ayant entraîné des conséquences corporelles ? OUI NON Si OUI, combien ? Au cours des 3 dernières années, avez-vous déclaré un ou plusieurs vols de véhicules ? OUI NON Si OUI, combien ?

Sinistres AUTO ? *

AVEC DES TIERS	Cette année		Il y a 1 an		Il y a 2 ans		Il y a 3 ans
	nombre	coût	nombre	coût	nombre	coût	nombre	coût
Responsabilité totale
Responsabilité partagée
Responsabilité nulle

 

SANS TIERS	cette année		il y a 1 an		il y a 2 ans		il y a 3 ans
	nombre	coût	nombre	coût	nombre	coût	nombre	coût
Vol ou tentative de vol
Incendie
Bris de glace
Choc en stationnement
Accident sans tiers

Merci de remplir ce tableau :

TYPE VEHICULE	NOMBRE	20 000  à  40 000	40 000 à  à 60 000	60 000 à  à 80 000	AUTRES	GARANTIES
TRACTEUR
SEMI REMORQUE
FRIGO
FOURGON
CAMIONS
UTILITAIRE
V.L
BUS

FORMULE DE GARANTIES:

1. RC DR
2. RC DR BRIS DES GLACES
3. (RC DR BRIS DES GLACES) + VOL INCENDIE
4. (RC DR BRIS DES GLACES VOL INCENDIE) + DOMMAGES TOUT ACCIDENTS DEPANNAGE LEVAGE REMORQUAGE
5. (RC DR BDG VOL INCENDIE) + TIERCE FINANCEMENT DEPANNAGE LEVAGE REMORQUAGE

Ou indiquez précisément :

1. La marque.
2. Le nom commercial.
3. Le genre.
4. le nombre de véhicules correspondant.
5. Le PTC/cylindrée.
6. La date de 1ère mise en circulation.
7. La valeur actuelle.*
8. Enfin les garanties de vos véhicules.*